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In qualit di % genitore/esercente la responsabilit genitoriale % tutore % affidatario CHIEDE l iscrizione al servizio Centro bambini e Famiglie  La Scatola Magica Cognome Nome nato/a il Cod. Fiscale residente CAP via n D I C H I A R A Di essere residente nel Comune di Poggio Torriana Di essere in regola con gli adempimenti vaccinali, cos come previsto dalla Delibera della Regione Emilia Romagna n. 1391 del 27/08/2018, legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge 31 luglio 2017, n. 119. di cui si allega copia del certificato vaccinale ( allegato obbligatorio). Di essere consapevole delle responsabilit civili, amministrative e penali conseguenti alla non veridicit del contenuto delle dichiarazioni rese in autocertificazioni (articoli 75 e 76 del T.U. DPR n.445 del 28/12/2000 e successive modificazioni e integrazioni): PRENDE ATTO CHE Costituisce requisito di accesso la regolarit rispetto allobbligo vaccinale (rif. Decreto legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazioni dalla legge 31 luglio 2017, n. 119. Poggio Torriana l ________________ Firma del genitore Dichiarante _______________________ NOTE: Le modalit di apposizione della firma in calce alla domanda sono le seguenti: Allegare alla stessa copia di un documento di riconoscimento in corso di validit o firmandola in presenza dellincaricato al servizio. INFORMATIVA PRIVACY Informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi dellart. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016 Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa il Comune di Poggio Torriana. I Suoi dati personali sono trattati dal personale interno, previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei suoi dati personali. LEnte pu avvalersi di soggetti terzi per lespletamento di attivit e relativi trattamenti di dati personali di cui lEnte ha la titolarit. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli di esperienza, capacit e affidabilit tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati. Rientra in tale ambito il trattamento dei dati vaccinali secondo le prescrizioni previste dal D. Lgs. 73/2017 convertito nella Legge 119/2017. Il trattamento dei suoi dati personali, viene effettuato dal Comune di Poggio Torriana per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dellart. 6, comma 1, lett. e), non necessita del suo consenso. Finalit del trattamento informative su iniziative organizzate dallEnte Il trattamento dei dati che questo Ufficio intende effettuare, pertanto, sar improntato a liceit e correttezza, nella piena tutela dei Suoi diritti ed, in particolare, della riservatezza. Il medesimo trattamento avverr mediante lutilizzo di strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potr essere effettuato sia mediante supporti cartacei, sia attraverso lausilio di mezzi informatici. Le immagini (foto e riprese video) dei bambini riprese nel corso di attivit ludico-educative-didattiche, potranno essere trattate ai fini della documentazione interna delle stesse attivit e occasionalmente essere utilizzate per la partecipazione a concorsi, rassegne o manifestazioni. In tal caso verr sottoposta ai genitori, per conto del soggetto privato utilizzatore, unapposita richiesta di liberatoria per lutilizzo dei dati personali comprese le immagini.  8Ltuvwx{ʼzpf[PEh/"5CJOJQJhM_5CJOJQJhu5CJOJQJhRQCJOJQJh.%CJOJQJhJCJOJQJhV?CJOJQJh5.CJOJQJh,CJOJQJh&CJOJQJhV?OJQJh&OJQJh&h&5CJOJQJh&h1n5CJOJQJh&5CJOJQJh&h&5CJOJQJh&h~)S5CJOJQJMvwx c $dh^a$gdT7$^a$ $d^da$gdUl $d^da$gd,^1$xx$d%d&d'dNOPQ^a$gd,     ] ^ b c 4 @ U Y Z ] ` h ĵ{n{b{nUn{Fn{nh?/hh5tCJOJQJaJh>*CJOJQJaJh5tCJOJQJaJh5t>*CJOJQJaJhT7h5t>*CJOJQJaJh?/hhV?CJOJQJaJhgCJOJQJaJh?/hh&CJOJQJaJh?/hh.%CJOJQJaJh&CJOJQJaJhuh&5CJOJQJhs5CJOJQJh#|x5CJOJQJh,5CJOJQJ Y Z r s , - N  $^a$$dh^a$gdT7$dh^a$gdT7$dh^a$gdxO $^a$gdxO $^a$gd5th l n o s w y  , - L N j ŸŸviYiYJ;hT7hT7CJOJQJaJh?/hhxOCJOJQJaJhM-hxOCJH*OJQJaJhxOCJH*OJQJaJhT7hxOCJOJQJaJhxOCJOJQJaJhxOCJ OJQJaJ h5tCJ OJQJaJ hT7h5tCJ OJQJaJ h>*CJOJQJaJhT7h>*CJOJQJaJhxO>*CJOJQJaJh5t>*CJOJQJaJhT7h5t>*CJOJQJaJj l    yiyYyYyLyYh>*CJOJQJaJhT7h&>*CJOJQJaJhT7hV?>*CJOJQJaJhT7hT7>*CJOJQJaJhT7hT75CJOJQJaJhM_5CJOJQJaJhJ5CJOJQJaJhT75CJOJQJaJh~)S5CJOJQJaJhV?CJOJQJaJh5hCJOJQJaJhT7CJOJQJaJh'thT7CJ$OJQJaJ$  &'?@AQR $h^ha$gd [ $ & F"a$gd [gd [ & F"gd [ $hx^ha$gd [ $ & F"xa$gd [ $h^ha$gd_pgd [$dh^a$gdT7 $^a$gdT7 $^a$gdg  !#'*-59;<>?@APQRe䫟ykZkLhxOCJOJQJ^JaJ hRzhxOCJOJQJ^JaJhM_CJOJQJ^JaJhJhJ5CJOJQJ h[5hJh^e|5h5h5CJOJQJhgCJ OJQJaJ hT7CJOJQJaJhT7h>*CJOJQJaJhT7>*CJOJQJaJhT7hT7>*CJOJQJaJh>*CJOJQJaJh?/hhgCJOJQJaJmnŸpaRapF7h!h [CJOJQJaJhCJOJQJaJh!hM_CJOJQJaJh!h#CJOJQJaJh!hCJOJQJaJh!h_pCJOJQJaJh#|xh [CJOJQJhsh&5CJOJQJ\h#|xh&CJOJQJh#|xh_pCJOJQJh#|xh/CJOJQJ^Jh#|xh!CJOJQJ^Jh#|xhM_CJOJQJ^Jh [CJOJQJ^JaJǺtgWgJ>>hLCJOJQJaJh [5CJOJQJaJh?/hh&5CJOJQJaJhL5CJOJQJaJh205CJOJQJaJh20CJOJQJaJh.%h20CJOJQJ$h-]hed5B*CJOJQJphh#|xh,CJOJQJh#|xhedCJOJQJhJ5CJOJQJh205CJOJQJhed5CJOJQJhedhed5CJOJQJhedCJOJQJ[ $^a$gdt6^$Zdh^`Za$gdL$\d^`\a$gdL$Zdh^`Za$gd20^gd20^gdLZ[KµtdTG;/h6CJOJQJaJh.0CJOJQJaJhs5CJOJQJaJh.0h.05CJOJQJaJh.0hs5CJOJQJaJ(h!0h.05B*CJOJQJaJphfh!0ht65CJOJQJaJhJ5CJOJQJaJh&ht6CJOJQJaJh&h/ CJOJQJh&h!CJhJ5CJOJQJaJhL5CJOJQJaJhCJOJQJaJh?/hh?/hCJOJQJaJ[\o$% $^a$gdk^gdk $^a$gdk^gd  & Fgd $^a$gd& $^a$gd.0o"$%XZ˿ˬ{l]lK>2hkCJOJQJaJhk5CJOJQJaJ"hk5B*CJOJQJaJphfh&hbkCJOJQJaJh&hMCJOJQJaJ%h~h B*CJOJQJaJphh&hUCJOJQJaJh&h:'>CJOJQJaJ%h~h:'>B*CJOJQJaJphh5CJOJQJaJh{yCJOJQJaJh/ CJOJQJaJh6CJOJQJaJh6h66CJOJQJaJh&h~CJOJQJaJjhhXC<CJU21h:p.%. 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