ࡱ> 13./0#`6bjbjmmf>,Wc$$w$w$wPtw xD z ŝǝǝǝǝǝǝ$hjN&&&000&ŝ0&ŝ00Vg@z  $w 000&&&v&&&&&&&ck k  AllUfficio Anagrafe del Comune di Poggio Torriana Via Roma loc. Poggio Berni, 25 47824 Poggio Torriana (Rn) fax: 0541.629158(sede di Poggio Berni) fax: 0541.675671 (sede di Torriana) mail/pec:  HYPERLINK "mailto:comune.poggiotorriana@legalmail.it" comune.poggiotorriana@legalmail.it DICHIARAZIONE DI RESIDENZA  FORMCHECKBOX  Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza:_______________________________________________________  FORMCHECKBOX  Dichiarazione di residenza con provenienza dall'estero. Indicare lo Stato estero di provenienza: ___________________________________________________  FORMCHECKBOX  Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all'AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all'estero) con provenienza dall'estero. Indicare lo Stato estero di provenienza: ___________________________________________________________________________________ Indicare il comune di iscrizione AIRE: ___________________________________________________________________________________  FORMCHECKBOX  Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell'ambito dello stesso comune.  FORMCHECKBOX  Iscrizione per altro motivo Specificare il motivo: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ LEGGERE ATTENTAMENTE LE ISTRUZIONI NELLULTIMA PAGINA IL/LA SOTTOSCRITTO/A 1) Cognome* ____________________________________________________________________________ Nome* _______________________________________________ - Data di nascita* ___________________ Luogo di nascita* _________________________________________________________________________ (per i nati all'estero specificare anche lo Stato) Sesso*  FORMCHECKBOX  Maschio |  FORMCHECKBOX  Femmina - Stato Civile** ______________________________________________ Cittadinanza* ____________________________________________________________________________ Codice Fiscale* " " " " " " " " " " " " " " " " Posizione nella professione, se occupato:**  FORMCHECKBOX  1 Imprenditore - Libero professionista FORMCHECKBOX  2 Dirigente - Impiegato FORMCHECKBOX  3 Lavoratore in proprio FORMCHECKBOX  4 Operaio e assimilati FORMCHECKBOX  5 CoadiuvanteCondizione non professionale:**  FORMCHECKBOX  1 Casalinga FORMCHECKBOX  2 Studente FORMCHECKBOX  3 Disoccupato - In cerca di prima occupazione FORMCHECKBOX  4 Pensionato - Ritirato dal lavoro FORMCHECKBOX  5 Altra condizione non professionaleTitolo di studio:**  FORMCHECKBOX  1 Nessun titolo - Lic. elementare FORMCHECKBOX  2 Licenza media FORMCHECKBOX  3 Diploma FORMCHECKBOX  4 Laurea triennale FORMCHECKBOX  5 Laurea FORMCHECKBOX  6 Dottorato Patente tipo*** ____________________________ Numero*** ___________________________________ Data di rilascio*** ________________________________________________________________________ Organo di rilascio*** _____________________________________ - Provincia di *** __________________ Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualit di proprietario/comproprietario/usufruttuario/locatario*** Autoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Rimorchi*** __________________________________ __________________________________ Motoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Ciclomotori*** __________________________________ __________________________________ Consapevole delle responsabilit penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli articoli 75 e 76 del decreto del presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, che prevedono la decadenza dai benefici e lobbligo di denuncia allautorit competente, DICHIARA  FORMCHECKBOX  Di aver trasferito la dimora abituale nel Comune di Poggio Torriana al seguente indirizzo: Via/Piazza* __________________________________________________ - Numero civico* _________ Scala ______________________- Piano _____________________ - Interno ______________________  FORMCHECKBOX  Che nellabitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati: 2) Cognome* ____________________________________________________________________________ Nome* _______________________________________________ - Data di nascita* ___________________ Luogo di nascita* _________________________________________________________________________ (per i nati all'estero specificare anche lo Stato) Sesso*  FORMCHECKBOX  Maschio |  FORMCHECKBOX  Femmina - Stato Civile**_______________________________________________ Cittadinanza* ____________________________________________________________________________ Codice Fiscale * " " " " " " " " " " " " " " " " Rapporto di parentela con il richiedente:* _____________________________________________________ Posizione nella professione, se occupato:**  FORMCHECKBOX  1 Imprenditore - Libero professionista FORMCHECKBOX  2 Dirigente - Impiegato FORMCHECKBOX  3 Lavoratore in proprio FORMCHECKBOX  4 Operaio e assimilati FORMCHECKBOX  5 Coadiuvante Condizione non professionale:**  FORMCHECKBOX  1 Casalinga FORMCHECKBOX  2 Studente FORMCHECKBOX  3 Disoccupato - In cerca di prima occupazione FORMCHECKBOX  4 Pensionato - Ritirato dal lavoro FORMCHECKBOX  5 Altra condizione non professionale Titolo di studio:**  FORMCHECKBOX  1 Nessun titolo - Lic. elementare FORMCHECKBOX  2 Licenza media FORMCHECKBOX  3 Diploma FORMCHECKBOX  4 Laurea triennale FORMCHECKBOX  5 Laurea FORMCHECKBOX  6 Dottorato Patente tipo*** ____________________________ Numero*** ___________________________________ Data di rilascio*** ________________________________________________________________________ Organo di rilascio*** _____________________________________ - Provincia di *** __________________ Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualit di proprietario/comproprietario/usufruttuario/locatario*** Autoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Rimorchi*** __________________________________ __________________________________ Motoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Ciclomotori*** __________________________________ __________________________________ 3) Cognome* ____________________________________________________________________________ Nome* _______________________________________________ - Data di nascita* ___________________ Luogo di nascita* _________________________________________________________________________ (per i nati all'estero specificare anche lo Stato) Sesso*  FORMCHECKBOX  Maschio |  FORMCHECKBOX  Femmina - Stato Civile**_______________________________________________ Cittadinanza* ____________________________________________________________________________ Codice Fiscale * " " " " " " " " " " " " " " " " Rapporto di parentela con il richiedente:* _____________________________________________________ Posizione nella professione, se occupato:**  FORMCHECKBOX  1 Imprenditore - Libero professionista FORMCHECKBOX  2 Dirigente - Impiegato FORMCHECKBOX  3 Lavoratore in proprio FORMCHECKBOX  4 Operaio e assimilati FORMCHECKBOX  5 Coadiuvante Condizione non professionale:**  FORMCHECKBOX  1 Casalinga FORMCHECKBOX  2 Studente FORMCHECKBOX  3 Disoccupato - In cerca di prima occupazione FORMCHECKBOX  4 Pensionato - Ritirato dal lavoro FORMCHECKBOX  5 Altra condizione non professionale Titolo di studio:**  FORMCHECKBOX  1 Nessun titolo - Lic. elementare FORMCHECKBOX  2 Licenza media FORMCHECKBOX  3 Diploma FORMCHECKBOX  4 Laurea triennale FORMCHECKBOX  5 Laurea FORMCHECKBOX  6 Dottorato Patente tipo*** ____________________________ Numero*** ___________________________________ Data di rilascio*** ________________________________________________________________________ Organo di rilascio*** _____________________________________ - Provincia di *** __________________ Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualit di proprietario/comproprietario/usufruttuario/locatario*** Autoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Rimorchi*** __________________________________ __________________________________ Motoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Ciclomotori*** __________________________________ __________________________________ 4) Cognome* ____________________________________________________________________________ Nome* _______________________________________________ - Data di nascita* ___________________ Luogo di nascita* _________________________________________________________________________ (per i nati all'estero specificare anche lo Stato) Sesso*  FORMCHECKBOX  Maschio |  FORMCHECKBOX  Femmina - Stato Civile**________________________________________________ Cittadinanza* ____________________________________________________________________________ Codice Fiscale * " " " " " " " " " " " " " " " " Rapporto di parentela con il richiedente:* _____________________________________________________ Posizione nella professione, se occupato:**  FORMCHECKBOX  1 Imprenditore - Libero professionista FORMCHECKBOX  2 Dirigente - Impiegato FORMCHECKBOX  3 Lavoratore in proprio FORMCHECKBOX  4 Operaio e assimilati FORMCHECKBOX  5 Coadiuvante Condizione non professionale:**  FORMCHECKBOX  1 Casalinga FORMCHECKBOX  2 Studente FORMCHECKBOX  3 Disoccupato - In cerca di prima occupazione FORMCHECKBOX  4 Pensionato - Ritirato dal lavoro FORMCHECKBOX  5 Altra condizione non professionale Titolo di studio:**  FORMCHECKBOX  1 Nessun titolo - Lic. elementare FORMCHECKBOX  2 Licenza media FORMCHECKBOX  3 Diploma FORMCHECKBOX  4 Laurea triennale FORMCHECKBOX  5 Laurea FORMCHECKBOX  6 Dottorato Patente tipo*** ____________________________ Numero*** ___________________________________ Data di rilascio*** ________________________________________________________________________ Organo di rilascio*** _____________________________________ - Provincia di *** __________________ Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualit di proprietario/comproprietario/usufruttuario/locatario*** Autoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Rimorchi*** __________________________________ __________________________________ Motoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Ciclomotori*** __________________________________ __________________________________ 5) Cognome* ____________________________________________________________________________ Nome* _______________________________________________ - Data di nascita* ___________________ Luogo di nascita* _________________________________________________________________________ (per i nati all'estero specificare anche lo Stato) Sesso*  FORMCHECKBOX  Maschio |  FORMCHECKBOX  Femmina - Stato Civile**_______________________________________________ Cittadinanza* ____________________________________________________________________________ Codice Fiscale * " " " " " " " " " " " " " " " " Rapporto di parentela con il richiedente:* _____________________________________________________ Posizione nella professione, se occupato:**  FORMCHECKBOX  1 Imprenditore - Libero professionista FORMCHECKBOX  2 Dirigente - Impiegato FORMCHECKBOX  3 Lavoratore in proprio FORMCHECKBOX  4 Operaio e assimilati FORMCHECKBOX  5 Coadiuvante Condizione non professionale:**  FORMCHECKBOX  1 Casalinga FORMCHECKBOX  2 Studente FORMCHECKBOX  3 Disoccupato - In cerca di prima occupazione FORMCHECKBOX  4 Pensionato - Ritirato dal lavoro FORMCHECKBOX  5 Altra condizione non professionale Titolo di studio:**  FORMCHECKBOX  1 Nessun titolo - Lic. elementare FORMCHECKBOX  2 Licenza media FORMCHECKBOX  3 Diploma FORMCHECKBOX  4 Laurea triennale FORMCHECKBOX  5 Laurea FORMCHECKBOX  6 Dottorato Patente tipo*** ____________________________ Numero*** ___________________________________ Data di rilascio*** ________________________________________________________________________ Organo di rilascio*** _____________________________________ - Provincia di *** __________________ Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualit di proprietario/comproprietario/usufruttuario/locatario*** Autoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Rimorchi*** __________________________________ __________________________________ Motoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Ciclomotori*** __________________________________ __________________________________ 6) Cognome* ____________________________________________________________________________ Nome* _______________________________________________ - Data di nascita* ___________________ Luogo di nascita* _________________________________________________________________________ (per i nati all'estero specificare anche lo Stato) Sesso*  FORMCHECKBOX  Maschio |  FORMCHECKBOX  Femmina - Stato Civile**_______________________________________________ Cittadinanza* ____________________________________________________________________________ Codice Fiscale * " " " " " " " " " " " " " " " " Rapporto di parentela con il richiedente:* _____________________________________________________ Posizione nella professione, se occupato:**  FORMCHECKBOX  1 Imprenditore - Libero professionista FORMCHECKBOX  2 Dirigente - Impiegato FORMCHECKBOX  3 Lavoratore in proprio FORMCHECKBOX  4 Operaio e assimilati FORMCHECKBOX  5 Coadiuvante Condizione non professionale:**  FORMCHECKBOX  1 Casalinga FORMCHECKBOX  2 Studente FORMCHECKBOX  3 Disoccupato - In cerca di prima occupazione FORMCHECKBOX  4 Pensionato - Ritirato dal lavoro FORMCHECKBOX  5 Altra condizione non professionale Titolo di studio:**  FORMCHECKBOX  1 Nessun titolo - Lic. elementare FORMCHECKBOX  2 Licenza media FORMCHECKBOX  3 Diploma FORMCHECKBOX  4 Laurea triennale FORMCHECKBOX  5 Laurea FORMCHECKBOX  6 Dottorato Patente tipo*** ____________________________ Numero*** ___________________________________ Data di rilascio*** ________________________________________________________________________ Organo di rilascio*** _____________________________________ - Provincia di *** __________________ Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualit di proprietario/comproprietario/usufruttuario/locatario*** Autoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Rimorchi*** __________________________________ __________________________________ Motoveicoli*** __________________________________ __________________________________ Ciclomotori*** __________________________________ __________________________________  FORMCHECKBOX  Che nellabitazione sita al nuovo indirizzo sono gi iscritte le seguenti persone ( sufficiente specificare le generalit di un componente della famiglia): Cognome* ______________________________________________________________________________ Nome* _______________________________________________ - Data di nascita* ___________________ Luogo di nascita* _________________________________________________________________________ (per i nati all'estero specificare anche lo Stato)  FORMCHECKBOX  Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinit, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia gi residente.o FORMCHECKBOX  Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia gi residente: _________________________________ (indicare il tipo di legame) Dichiaro, inoltre, ai sensi dellart. 5 DL n. 47/2014*  FORMCHECKBOX  Di occupare legittimamente labitazione in base al titolo di seguito descritto (scegliere una delle seguenti opzioni), consapevole che, ai sensi dellart. 5 del D.L.28.3.2014 n.47 (convertito nella legge 23.5.2014 n.80), in caso di dichiarazione mendace liscrizione anagrafica sar nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa  FORMCHECKBOX  1 Di essere proprietario Abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali: Sezione _______; foglio _______; particella o mappale _________; subalterno _____,  FORMCHECKBOX  2 Di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso lAgenzia delle Entrate di _________________ in data ___________ al n. __________  FORMCHECKBOX  3 Di essere intestatario di contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allegare copia del contratto o del verbale di consegna dellimmobile)  FORMCHECKBOX  4 Di essere comodatario con contratto di comodato duso gratuito regolarmente registrato presso lAgenzia delle Entrate di _________ in data _________ al n. ______  FORMCHECKBOX  5 Di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo: Indicare dati utili a consentire verifica da parte dellUfficioAnagrafe _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________  FORMCHECKBOX  6 Di occupare legittimamente labitazione in base al titolo di seguito descritto: Indicare dati utili a consentire verifica da parte dellUfficio Anagrafe _______________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Si allegano i seguenti documenti: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________  FORMCHECKBOX  Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti: Via/Piazza: _________________________________________________ Numero civico:________________ Comune: ______________________________________________________________ Provincia:________ Telefono: __________________________________ Cell.: ________________________________________ Fax:_______________________________________ Email/Pec:______________________________________________________________________________ Data _____________________________________Firma del richiedente _________________________________________ Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia: Cognome e nomeFirma  __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ MODALIT DI PRESENTAZIONE Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio Anagrafe del Comune di Poggio Torriana sito in Via Roma loc. Poggio Berni n. 25 e aperto al pubblico nei giorni di luned, marted , gioved e venerd dalle ore 8.30 alle ore 13.00 oppure in Via Roma loc. Torriana n. 19 aperto al pubblico il marted ed il gioved dalle ore 10,00 alle 13,00 ed il sabato dalle ore 8,30 alle 13,00. Pu altres essere inviato: per raccomandata agli indirizzi sopra riportati; per fax al n. 0541.629158 (ex Poggio Berni) oppure 0541/675671 (ex Torriana); per via telematica esclusivamente allindirizzo di posta elettronica certificata  HYPERLINK "mailto:comune.poggiotorriana@legalmail.it" comune.poggiotorriana@legalmail.it (abilitato in ricezione sia di Pec che di e-mail semplici) La possibilit di trasmissione per via telematica consentita ad una delle seguenti condizioni: che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale; che l'autore sia identificato dal sistema informatico con l'uso della carta d'identit elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l'individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; /78BCTXYiqxz÷𚊚ycSCh)CJOJQJaJmH sH h8CJOJQJaJmH sH *h{?h.6>*CJOJQJaJmH sH !hM!6CJOJQJaJmH sH h.CJOJQJaJmH sH !h.6CJOJQJaJmH sH h{?CJOJQJaJhM!CJOJQJaJhM!hM!CJOJQJaJh{?5CJOJQJ\aJh85CJOJQJ\aJh8CJOJQJaJh88Zwx2 5 6 7 R S T U -$ nd$d%d&d'dNOPQa$ $ nda$ nd ndgd) ndgd. ngd) n 56  0 1 2 ̼tYH4'h)h)6CJOJQJaJmH sH  hhC0JCJOJQJaJ4jhhCB*CJOJQJUaJphhCB*CJOJQJaJph(jhCB*CJOJQJUaJph%hChCB*CJOJQJaJphh)CJOJQJaJmH sH h8CJOJQJaJmH sH !h86CJOJQJaJmH sH !hM!6CJOJQJaJmH sH !h{?6CJOJQJaJmH sH 2 4 7 T U V d e f h       O S ͼuiZuiKuujh8CJUaJjh8CJUaJh8CJOJQJaJh86CJOJQJaJh85CJOJQJ\aJh8CJOJQJaJj'h8CJUaJh8jh8CJUaJ!h85CJOJQJaJmH sH !h85CJOJQJaJmH sH h8CJOJQJaJmH sH !h)6CJOJQJaJmH sH U    O S d:$ hndedh$d%d&d'dNOPQ^e`a$/$ hnd$d%d&d'dNOPQa$2$ hnddh$d%d&d'dNOPQa$ S ~ Q R S T _____/$ hnd$d%d&d'dNOPQa$7$ hndh$d%d&d'dNOPQ^h`a$:$ hndedh$d%d&d'dNOPQ^e`a$ Q S T U c d e g ?@GHVWXY`cdr˼˞甌pajh8CJUaJh86CJOJQJ]aJh85CJOJQJaJh)h85 *h)h)5jh8CJUaJh85CJOJQJ\aJjh8CJUaJh8jh8CJUaJh8CJOJQJaJh86CJOJQJaJh8CJOJQJaJ" S T t $ nda$ $$ nda$$a$gd) nd2$ hnddh$d%d&d'dNOPQa$/$ hnd$d%d&d'dNOPQa$ QR ?@46f0 nd$G$If nd$If$ nd$G$Ifa$ $ nda$rstu|46VX\fhȼḒՆtՆeՆVjh8CJUaJj[h8CJUaJ#jh?@AHKLZӸpӸaӸTh86CJOJQJaJjSh8CJUaJ#jhAhOCJUaJh6CJOJQJ]aJh86CJOJQJ]aJhfDCJOJQJaJh8CJOJQJaJh8CJOJQJaJjoh8CJUaJjh8CJUaJh85CJOJQJaJh8hUhUCJOJQJaJ<abc9:'(fh*, $ nda$ $ hnda$Z[\]d&*h*,    %&4567OP^˿䯒؆w؆h؆jCh8CJUaJjh8CJUaJh8CJOJQJaJjKh8CJUaJh89CJaJ h89h8hCJOJQJaJh8CJOJQJaJh86CJOJQJaJh8CJOJQJaJjh8CJUaJjh8CJUaJ"%9Ocx nd$G$If nd$If$ nd$G$Ifa$ ^_`axy 56DEFGklzȹȭȞȏȀqjh8CJUaJj'h8CJUaJjh8CJUaJj/h8CJUaJh8CJOJQJaJj;h8CJUaJh8h8CJOJQJaJh8CJOJQJaJjh8CJUaJjh8CJUaJ'~rr`SDS nd$G$If nd$If$ nd$G$Ifa$ $ nda$kd$$Ifr7~"%44 la 5IWkbV $ nda$kd$$Ifr7~"%44 la nd$If nd$G$If z{|}    ! + , : ; < = P Q _ ` a b k l z ȼȭȞȏȀqjh8CJUaJjh8CJUaJj h8CJUaJjh8CJUaJjh8CJUaJh8CJOJQJaJh8h8CJOJQJaJh8CJOJQJaJjh8CJUaJjh8CJUaJ'  # + ? 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attestato dal gestore nel messaggio o in un suo allegato. Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d'identit del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo. Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. Il cittadino di Stato non appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell'allegato A). Il cittadino di Stato appartenente all'Unione Europea deve allegare la documentazione indicata nell'allegato B). Il richiedente deve compilare il modulo per s e per le persone sulle quali esercita la potest o la tutela.     * Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilit della domanda ** Dati di interesse statistico *** Dati di interesse del Min. infrastrutture e dei trasporti - Dip. per i trasporti terrestri (articolo 116, comma 11 del Codice della Strada)  PAGE 10 l011112233@4A444 5"5#5%5&5(5)5+5,5-5.5/50515 $ hnda$$ & F hnda$152555}6~6666666 $ hnda$$ hdxa$gd  hdgd hd$dNgd q6r6x6y6{6|6}6666h8hDh 1:h6h 1:CJaJhqPCJaJmHnHuh 1:CJaJjh 1:CJUaJ ,1h. A!n"n#g$g%SS 6&P 1h:pE. 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