DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA DISPERSIONE DELLE CENERI
( Art. 11 Legge Regionale n. 19 del 29/07/2004 e s.m.i.)

Spett.le
UFFICIALE DELLO STATO CIVILE
DEL COMUNE DI
POGGIO TORRIANA

Il sottoscritto…………..…. nato a …………..….
il …………..…. residente in ……………………………………………………………..
in qualità di …………..………………………………………
del/la defunto/a  sig./sig.ra …………..………………………………………………
nat_ a …………..……… il …………..…. residente in vita a …………..……… deceduto/a a …………..……… in data …………..…. cui cadavere:
[ ] è stato cremato in data …………..…. presso …………..………
[ ] è stato cremato e le ceneri tumulate/conservate in …………………………………………………….
chiede
L’AUTORIZZAZIONE ALLA DISPERSIONE DELLE CENERI del defunto in premessa ed a tal fine, ai sensi dell’art. 47 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci indicate

DICHIARA 

che le stesse verranno disperse in:
[ ]  Area riservata del cimitero di ………………………………………………………………………………………
[ ] All’aperto presso …………………………………………..

ad opera di  (1) ………………………………………..
(2) ………………………………………………………………………………………………………………

In data………………. alle ore……………………….
per corrispondere alla volontà della persona defunta, come risulta dall’allegata documentazione:

[ ]  1) Disposizione testamentaria del defunto;
[ ]  2) Dichiarazione convalidata dal Presidente dell’Associazione cui era iscritto il defunto, redatta ai sensi dell’art. 80 del D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285, (3)
[ ]  3) Dichiarazione del coniuge del defunto e/o dei parenti in primo grado; (3)

data  ___________________
FIRMA

___________________

_______________

1)  Precisare se coniuge o altro familiare, personale a tal fine autorizzato dall’avente diritto, esecutore testamentario, rappresentante dell’associazione 
2)  Indicarne le complete generalità
3)  Se ammessa dalla normativa regionale.

 In montagna, a distanza di oltre 200 metri da centri e insediamenti abitativi; in mare, ad oltre mezzo miglio dalla costa; nei laghi, ad
oltre 100 metri dalla riva oppure nei fiumi, nei tratti liberi da manufatti e natanti
La dispersione delle ceneri è in ogni caso vietata nei centri abitati definiti dalla legislazione vigente
4 Allegare la dichiarazione di consenso del proprietario del terreno